Již více než sto let uplynulo od doby, kdy Charcot a jeho kolegové popsali klinický obraz dědičných periferních neuropatií, tvořený úbytkem zejména bércových svalů, svalovou slabostí, deformitami nohou, areflexií a poruchami cítivosti. Nápadným klinickým znakem těchto onemocnění je zejména vysoce klenutý nárt.
Dnes víme, že tento klinický obraz odpovídá skupině chorob, zvaných hereditární motoricko – senzorické neuropatie (HMSN – CMT), které jsou podmíněny řadou genových defektů v různých chromozomálních lokalizacích. Proto původní klasifikace podle objevitelů nebo klinického obrazu ustupuje do pozadí a podobně jako v jiných oborech medicíny je nahrazována klasifikací molekulární genetiky, jak vidíme na příkladu defektů genu pro periferní myelinový protein PMP 22, které jsou zodpovědné za vznik nejčastějších forem choroby Charcot-Marie–Tooth – CMT 1A a hereditární neuropatie se sklonem k tlakovým obrnám (tomakulózní neuropatie) – HNPP.
V našem jihomoravském regionu můžeme při udávané četnosti výskytu 1:2500 teoreticky očekávat až kolem 1000 pacientů s různými typy CMT choroby. Naše brněnské pracoviště, které v péči o tyto pacienty velmi úzce spolupracuje s partnerským centrem v pražské motolské nemocnici, poskytuje komplexní péči a medicínský servis pro pacienty z Jihomoravského a Zlínského kraje a také z kraje Vysočina. Tyto pacienty k nám odesílají sektoroví neurologové pro poruchy pohyblivosti, mrtvění končetin a další obtíže. Na základě anamnézy, klinického vyšetření a elektrofyziologického nálezu jsou z nich vybráni pacienti s pravděpodobnou diagnózou choroby CMT. S jejich informovaným souhlasem je jim a jejich blízkým příbuzným odebrán krevní vzorek k cílenému vyšetření v DNA laboratoři na Klinice dětské neurologie FN Praha – Motol.
Aktuálně máme v našem registru více než 100 dětských i dospělých pacientů s chorobou CMT prokázanou na molekulárně genetické úrovni, kteří pocházejí z asi 60 rodin. Uvedené výsledky představují pouze první krok naší práce. Čeká nás klinické, elektrofyziologické a molekulárně genetické vyšetření příbuzných pacientů a genetické poradenství. Hlavní důraz klademe na edukaci a maximální informovanost pacientů o všech aspektech své nemoci – dědičnosti, prognóze, klinických projevech, prevenci tlakových obrn, nových možnostech terapie a rehabilitace, psychických faktorech a možnostech uplatnění ve společnosti. Novinkou je plánovaná společná klinická studie s pražským centrem, zaměřená na perspektivní léčbu choroby CMT 1A kyselinou askorbovou (vitamínem C).
Pro ilustraci na závěr uvádím příběh jednoho z našich pacientů: Honzík se narodil jako úplně zdravé dítě a až do svých 5-ti let neměl žádné zdravotní potíže. Ze všeho nejraději hrál fotbal. V pěti letech věku začal chodit po špičkách, při hrách byl najednou méně obratný a častěji padal. Proto také nejednou přišel k úrazu. Často míval podvrtnutý kotník. Ve věku 12 let se potíže stupňovaly a došlo k rozvoji defomity nohy. V této době už nebylo možné problémy připisovat pouhé neobratnosti a Honzík byl konečně neurologicky vyšetřen.
Ukázalo se, že podobné potíže má také Honzíkova maminka a babička, ale do té doby nikoho ani nenapadlo, že by se mohlo jednat o dědičné onemocnění. Obě ženy totiž začaly mít potíže mnohem později než Honzík, až kolem dvacítky. Jejich problémy byly také mnohem mírnější. Projevovala se u nich svalová slabost v distálních svalových skupinách dolních končetin, proto často zakopávaly při chůzi, ale neměly žádné deformity nohy.
Až při podrobnějším vyšetření na neurologii se začalo uvažovat o tom, že by se mohlo jednat o stejnou nemoc, ale s odlišným stupněm postižení u různých členů rodiny.
Všichni tři tedy podstoupili vyšetření EMG. Rychlosti vedení periferními nervy u všech postižených členů rodiny byly středně snížené, více však u Honzíka.
Na základě klinického a elektrofyziologického vyšetření vzniklo podezření, že se jedná o hereditární motoricko senzorickou neuropatii (HMSN) neboli chorobu Charcot- Marie-Tooth (CMT) a pro verifikaci diagnózy bylo indikováno molekulárně genetické vyšetření ve FN Praha-Motol. Na počátku byla vyloučena nejčastější forma dědičné neuropatie CMT1A/HNPP a potom prokázána zodpovědná genová mutace a stanovena diagnóza CMT nemoci s X-dominantně vázanou dědičností. Konkrétní typ mutace, zjištěné specialisty ve FN Motol, dosud nebyl nikdy ve světě popsán.
Pro kompletizaci diagnostiky byla doplněna vyšetření zaměřená na centrální nervový systém, který u tohoto typu CMT choroby může být také postižen. Magnetická rezonance mozku Honzíkovy matky byla v normě. Zrakové evokované potenciály (VEP) byly normální. Sluchové evokované potenciály (BAEP) byly v normě u zdravého bratra matky, avšak u obou postižených žen prokázaly mírné změny centrálních nervových drah v mozku.
Na X-chromozom dominantně vázaná choroba Charcot-Marie-Tooth (CMTX1) je dědičná neuropatie způsobená mutací v genu GJB1 s typem dědičnosti kdy muži mají obvykle časnější rozvoj klinických příznaků a těžší průběh, protože mají pouze jeden X chromozom nesoucí defektní gen, zatímco ženy mají mírnější příznaky, protože na druhém ze svých X chromozomů nesou zdravou kopii genu. Onemocnění není přenosné z otce na syna. Postižené ženy mají 50% zdravých potomků bez ohledu na pohlaví. Muži mají všechny dcery postižené a zdravé syny.
Terapeuticky se do budoucnosti zvažuje použití neurotrofických růstových faktorů, vysokých dávek kyseliny askorbové a některých dalších látek ovlivňujících syntézu myelinu – látky vytvářející obal nervových vláken. I přes svůj handicap Honzíka fotbal stále baví a snaží se mu aktivně věnovat.
MUDr. Petr Vondráček, Ph.D.
