Budou opravy elektrických invalidních vozíků hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, nebo si je budou muset pojištěnci hradit sami?
V posledním období v souvislosti s platným zákonem o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovny stále častěji převádějí elektrické invalidní vozíky (dále jen EIV), které svým pojištěncům uhradí, do jejich vlastnictví. Děje se tak v případě, že si pojištěnec z jejich celkové ceny doplatil víc než 2000 Kč. Na tom by nebylo asi nic divného, co by je mělo znepokojovat, kdyby si pojištěnci dostatečně uvědomovali značné nebezpečí, které jim v této souvislosti hrozí.
Limit doplatků na zdravotnické pomůcky
Velkou novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění z roku 2019 byl nově stanoven ochranný limit doplatků na zdravotnické prostředky, u nichž si pojištěnci doplácejí víc než 2000 korun z jejich ceny ze svých vlastních prostředků. Takovéto zdravotnické prostředky, pokud o to má pojištěnec zájem, musejí být rovnou převáděny do jeho vlastnictví. Tehdy byla zamýšleným cílem tohoto opatření ochrana samotných pojištěnců. Praxe byla tehdy taková, že na některé zdravotnické prostředky (typicky například na mechanické aktivní vozíky) pojištěnci dopláceli i víc než polovinu jejich ceny, nezřídka i 50 000 Kč a víc, a přesto tento zdravotnický prostředek zůstával stále ve vlastnictví pojišťovny. Pojištěnci, který vynaložil na doplatek ceny ze svých prostředků takto nemalou finanční částku, byl pak vozík pouze pojišťovnou zapůjčen bez jakékoli náhrady či kompenzace. Tento nemravný stav byl naprosto nepřípustný a neúnosný. Poukázal na něj i sám Ústavní soud. Proto byl v zákoně nastaven zmíněný limit a počítalo se s tím, že při jeho překročení se v každém jednotlivém případě pojišťovna s pojištěncem dohodne na tom, zda pojištěnec bude chtít převést zdravotnický prostředek s vysokým doplatkem do svého vlastnictví, nebo ho bude chtít ponechat ve vlastnictví zdravotní pojišťovny s tím, že pojišťovna bude i nadále u tohoto zdravotnického prostředku hradit jeho servis z 90 % po celou dobu jeho směrné užitné doby.
Jenže situace se bohužel postupem času zcela obrátila proti pojištěncům. Pojišťovny samy odmítají jakoukoli zákonem předpokládanou dohodu s pojištěncem o vlastnictví takovýchto zdravotnických prostředků uzavřít a automaticky je při vyšších doplatcích převádějí do vlastnictví pojištěnce. Důvodem je klasická formulace zakotvená v zákoně, že se obě strany „mohou“ na tomto řešení dohodnout. Tím ovšem pojištěnce po celou směrnou užitnou dobu takovéhoto EIV dostávají do nemalých problémů. Tím, že převedou EIV do jeho vlastnictví, jsou poté povinny mu hradit na opravách za celých 7 směrných užitných let pouze částku 12 174 Kč bez DPH, která je při aktuálních cenách oprav zcela nedostatečná. Tím se podmínky pro úhrady oprav z veřejného zdravotního pojištění zásadním způsobem liší od těch, kdy EIV mají ve vlastnictví pojišťovny. V takovém případě je totiž pojišťovna povinna hradit na opravách 90 % jejich ceny bez ohledu na jejich výši.
Jak vlastně tato nemalá komplikace spojená se značnými potížemi pro pojištěnce vznikla? Problematika cirkulace, tedy uspokojení nároku pojištence zapůjčením pomůcky z majetku zdravotní pojišťovny, byla jednou z principiálně řešených otázek při velké legislativní úpravě poukazových zdravotnických prostředků v letech 2018–2019. Nevyhovující praxe, kdy byli pojištěnci nuceni zaplatit si ze svých prostředků úpravy a nutná vylepšení invalidních vozíků, případně si doplatit cenu zdravotně mnohem lépe vyhovujících, ale mnohem dražších typů vozíků, které ale posléze zůstávaly majetkem zdravotní pojišťovny bez nároku na jakékoliv ekonomické vyrovnání pojištěnce se zdravotní pojišťovnou, byla novelizací zákona o veřejném zdravotním pojištění měněna především proto, aby se zlepšilo postavení pojištěnců a aby již nedocházelo k podobným excesům.
Pro ochranu pojištěnců byl proto zaveden limit 2000 Kč, který vymezoval maximum, co lze po pojištěnci požadovat jako doplatek nad úhradový limit stanovený zákonem, pokud má pak vozík takzvaně „spadnout do cirkulace“, tedy stát se majetkem pojišťovny. Zároveň zákon stanovuje, že v případě potřeby rozsáhlejších (nákladnějších) úprav nemůže být pojištěnec nucen k jejich uhrazení u vozíku v majetku pojišťovny a že u takových vozíků se pojištěnec podílí na jejich opravě pouze povinnou 10%, eventuálně 5% (při poskytnutí již cirkulovaného vozíku) spoluúčastí. Současně zákon stanoví, že v případě doplatku pojištěnce vyššího než 2000 Kč vozík automaticky přejde do vlastnictví pojištěnce, ale že v jednotlivých případech může být další postup ohledně vlastnictví takovéhoto vozíku předmětem dohody mezi pojištěncem a pojišťovnou. Pokud k dohodě nedojde, nelze vozík zařadit do cirkulace a náleží automaticky pojištěnci.
Legitimní očekávání odborné veřejnosti i pacientů ohledně tohoto mechanismu tedy bylo takové, že bude možné s pojišťovnami blíže dohodnout modely úhrady dražších úprav nebo dražších zdravotnických prostředků s vyšším doplatkem pojištěnce ve smyslu participace obou stran, případně kompenzace pojištěnci a podobně tak, aby byli chráněni pojištěnci a aby bylo dosaženo fér nastavení mezi pojištěncem a pojišťovnou. Převod EIV, případně dražších zdravotnických prostředků s doplatkem vyšším než 2000 Kč automaticky do vlastnictví pojištěnce mělo být spíše výjimečným řešením.
Praxe zdravotních pojišťoven se ale bohužel těmto představám zásadním způsobem vzdálila, když se z „ochranného“ limitu 2000 Kč stal naopak nástroj, který se často spíš obrací proti pojištěnci. Praxí stále častější, která se již nyní stala spíše pravidlem, je postup pojišťoven, kdy odmítají zařadit pomůcky s vyšším doplatkem do cirkulace a zejména nejsofistikovanější vozíky, u kterých se současně předpokládají i vysoké servisní náklady, jsou tak nyní stále častěji prakticky dostupné pouze jako necirkulované, tedy převáděné do vlastnictví pojištěnců.
Současnou realitu a praxi týkající se úhrad, tedy zejména doplatků ceny a na ně navazujícího přechodu vlastnictví u elektrických invalidní vozíků (EIV), lze doložit aktuálními statistickými daty za rok 2022 publikovanými VZP ČR na jejím webu. Data této zdravotní pojišťovny jsou nejlépe vypovídající, neboť tato pojišťovna poskytuje své služby velké většině pojištěnců se zdravotním postižením. Dá se tedy předpokládat, že data ostatních pojišťoven nebudou příliš odlišná od dat VZP ČR.
EIV jsou řazeny celkem do čtyř skupin. První tři zahrnují vozíky interiérové a exteriérové základní. Celkem VZP ČR v roce 2022 vydala 67 kusů těchto EIV, přičemž polovina z nich (34 kusů) byla plně hrazena a necelá polovina (33 kusů) byla s doplatkem 2000 Kč.
Největší, čtvrtou skupinou jsou EIV exteriérové s anatomickým sedem. Těch VZP ČR schválila v roce 2022 celkem 156 kusů. Opět cca polovina (82 kusů) byla plně hrazena, necelá polovina (74 kusů) byla s doplatkem, přičemž většina těchto doplatkových vozíků (45 kusů) měla doplatek vyšší než 2000 Kč! To v případě VZP ČR automaticky znamenalo, že tyto EIV s vyšším doplatkem přecházely do vlastnictví pojištěnce s povinností hradit drtivou většinu oprav výhradně z vlastních zdrojů! VZP ČR striktně odmítala i přes některé návrhy pojištěnců uzavřít jakoukoli jinou dohodu o vlastnictví těchto EIV s vyšším doplatkem.
V roce 2023 se situace dále zhoršovala. Důvodně lze tedy s ohledem na uvedená fakta předpokládat, že v roce 2024 může být (a také nejspíš i bude) až třetina vydaných EIV hrazených z veřejného zdravotního pojištění ve vlastnictví pojištěnců, se všemi z toho pro ně vyplývajícími a pro ně mnohdy přímo fatálními negativy!
Z uvedeného je víc než zřejmé, že takto vysoký počet pojištěnců bude mít v nejbližších letech výrazný problém s provozováním svého EIV. Aktuální znění zákona o veřejném zdravotním pojištění totiž stanoví velmi nízký úhradový limit hrazený zdravotní pojišťovnou z veřejného zdravotního pojištění na opravy elektrických invalidních vozíků ve vlastnictví pojištěnců pro celou jejich směrnou užitnou dobu, tedy po dobu 7 let.
Úhradový limit je diametrálně odlišný u EIV, který zůstal v majetku pojišťovny (cirkulovaný), kde činí 90–95 % ceny opravy hrazené pojišťovnou bez stanovení jakékoliv jeho horní hranice, a u EIV s vysokým doplatkem pořizovací ceny (tedy u nákladnějšího vozíku), kde je pojištěnec odkázán na zákonem stanovený úhradový limit na opravy v maximální výši 12 174 Kč bez DPH na celé období 7 let. Pro ilustraci je třeba zdůraznit, že tato částka již v současnosti u elektrických vozíků většinou ani nepokryje jednu výměnu baterií, jedno „přezutí“ vozíku stojí cca 5000 Kč a informace od dodavatelů svědčí o tom, že průměrné náklady na opravu a údržbu elektrického vozíku po celou dobu jeho „životnosti“ již činí víc než 50 000 Kč a u některých z nich se s ohledem na strukturu modelů již blíží 70 000 Kč. A vzhledem k nepřetržitému vývoji inflace v posledních letech tyto náklady stále kontinuálně stoupají.
Orientační přehled nákladů na servis a údržbu elektrických invalidních vozíků (EIV); uvedené ceny jsou orientační a liší se podle konkrétního modelu:
Běžná údržba
Výměna dvou kusů trakčních baterií – 12 000 Kč + DPH – v průměru dvě výměny během užitné doby EIV (nyní však není vzácností ani cena 21 000 Kč včetně DPH).
Přezutí vozíku (4x pneu a duše) – 4000 Kč + DPH – v průměru jednou až dvakrát za užitnou dobu.
Výměna polstrování područek, sedáku či zádové opěry – cena setu individuální od cca 4000 do 12 000 + DPH – zhruba jednou za užitnou dobu EIV.
Opravy:
Výměna jednoho pohonu (levého či pravého) – 15–16 000 Kč + DPH.
Řídicí elektronika – 12–14 000 Kč + DPH.
Ovládací jednotka vozíku (bez řídící elektroniky) – 8–10 000 Kč + DPH.
Výměna tlumičů a ložisek – cca 3000–4000 Kč + DPH.
Velmi snadno se tedy v současné chvíli pojištěnec ocitne v situaci, kdy má ve svém vlastnictví naprosto nepojízdný vozík, neboť nemá prostředky na nákladnou opravu, ale nárok na vozík (jednou za 7 let) je v nedohlednu. Takový pojištěnec – uživatel EIV je naprosto v pasti a bez východiska.
Vzhledem k tomu, že zákonná úprava cirkulací byla měněna výslovně s důrazem na ochranu a na vyjasnění pozice pojištěnce, a to v rámci novelizace, jež měla za cíl odstranit netransparentní nastavování úhrad a nároků pojištěnců, je až paradoxní, že došlo k takovému obratu, způsobenému „svérázným“ výkladem zdravotních pojišťoven, a je třeba situaci velmi urychleně řešit.
Zdeněk Žižka, Mosty (kráceno)
